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支气管肺泡灌洗治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭疗效观察

吴海蓉 乔小民 李春

摘 要:

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的肺部疾患,具有病史长、治疗效果差、反复发作的特点,多数伴有2型呼吸衰竭,一些常规治疗往往不能奏效:针对COPD治疗难度大的特点,我院于2004年3月-2006年5月经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗COPD合并呼吸衰竭38例,取得了良好的疗效,现报告如下。

作者单位:730046 甘肃省兰州市第二人民医院呼吸科

【关键词】  肺疾病,慢性阻塞性;呼吸衰竭;纤维支气管镜;肺泡灌洗

     慢性阻塞性肺疾病(copd)是常见的肺部疾患,具有病史长、治疗效果差、反复发作的特点,多数伴有2型呼吸衰竭,一些常规治疗往往不能奏效。针对copd治疗难度大的特点,我院于2004年3月~2006年5月经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗copd合并呼吸衰竭38例,取得了良好的疗效,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  copd并严重呼吸衰竭患者38例,男28例,女10例;年龄29~78(62±12)岁。患者中白细胞均>11×109/l,中性粒细胞0.70~0.99;20例患者脉搏氧饱和度(spo2)下降5%~10%;3例患者发热38~40℃;咳嗽,痰黏稠不易咳出,祛痰效果不明显,经解痉、化痰、抗感染、吸氧、支持治疗,症状、体征无明显缓解,胸部x线示阴影吸收不明显。copd合并严重呼吸衰竭诊断标准均符合copd诊治指南[1]。

    1.2  治疗方法  常规准备纤维支气镜(简称纤支镜)检查,将纤支镜顶端插入经胸片提示的相应支气管开口或经纤支镜直视下至脓性分泌物较多的肺叶支气管开口,先行气管内分泌物吸引,如分泌物黏稠不易吸出,可注入1∶20 000肾上腺素盐水2~5 ml,再灌入37℃灭菌生理盐水10~20 ml后再行吸引,反复进行,待大气道吸引干净后再依次观察左右支气管和各叶、段支气管,如有分泌物继续吸引干净。经纤支镜活检孔向支气管内缓慢注入灌洗液(生理盐水50~100 ml+地塞米松30 mg+庆大霉素16万u或青霉素160万u,加温至35℃~38℃)或根据药敏结果选用敏感抗生素,霉菌感染用5%碳酸氢钠溶液冲洗后再灌注抗真菌药物。3~5 min后以100 mm hg(13.33 kpa)的负压将灌洗液回收,如此反复2~3次,灌流总量(250±30)ml,回收总量约(150±20)ml,回收率约60%。每3天灌洗1次。

    2  结  果

    2.1  治疗效果  一般经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗2~3次后,其中8例灌洗1次,20例灌洗2次,9例灌洗3次,1例灌洗4次。炎症渐吸收好转,体温恢复正常,白细胞降至10×109/l以下,肺部听诊湿性口罗音消失;胸片示炎性阴影,在7 d内完全吸收者20例(52.6%),吸收75%和50%者各8例(各占21.1%),吸收25%者2例(5.3%)。呼吸功能明显恢复:支气管肺泡灌洗后所有患者最大呼气流速(pef增加16%~20%),用力肺活量(fvc)增加10~15%,pao2有不同程度上升, paco2下降(见表1)。复查纤支镜支气管黏膜充血减轻,分泌物减少;痰菌检出率转阴率100%。

    2.2  并发症  3例灌注过程中出现一过性spo2下降及紫绀,经即时处理后好转。未发生其他严重并发症。表1  38例患者支气管肺泡灌洗术前、术后血气变化注:与术前比较,p<0.05,#p<0.01

    3  讨  论

    copd是长期缺氧导致心肺损害为主的全身性多器官损伤性疾病,多因支气管黏液腺增生,腺管扩张,杯状细胞增生而致气道黏液分泌亢进,急性期则气道分泌物进一步增加,并伴有支气管黏膜充血水肿,常出现痰液阻塞气道;而且copd患者大多年龄偏大,病程长,心肺功能差,全身抵抗力低下及营养不良;尤其是伴有脑血管病、神经肌肉疾病的患者,呼吸肌疲劳,咳嗽无力,排痰困难,气道分泌物不能有效廓清,若吸入气体湿化不足,分泌物黏稠并潴留于气道和肺泡腔,易加重感染,国内文献报道约占80%~90%[2,3]。若能及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅可改善通气、换气功能、缓解症状,并能控制感染及阻断呼吸衰竭的发生及发展。

    支气管肺泡灌洗以机械性的冲洗方法除去肺泡内的炎性物质,将潴留于支气管和肺泡内炎性物质和致病菌及脓性分泌物引流出来。通过灌洗可直接将抗生素灌注到患病支气管肺泡内,提高局部药物的有效杀菌浓度,从而迅速控制感染,并减少或避免肺内继发感染的机会。局部应用激素后有助于解除支气管痉挛和黏膜水肿,进一步改善患者肺泡的换气功能/通气功能,从而缓解咳嗽、呼吸困难等症状,纠正严重低氧血症和呼吸衰竭[4~6]。

    copd合并呼吸衰竭患者心肺功能较差,在纤支镜检查及吸引/灌洗过程中有可能进一步加重缺氧和呼吸困难,偶可发生严重并发症,如心律失常、呼吸心跳骤停等。本组3例出现一过性脉搏氧饱和度下降及紫绀,经加大吸氧浓度和吸引出灌洗液后好转。

    支气管肺泡灌洗治疗应注意严格选择适应证,设计合理的操作步骤,采用气囊导管防止痰液返流,动作轻巧,尽量缩短操作时间,术中高浓度给氧,同步监测心电图、spo2和血压。当spo2下降<75%时暂停操作,当spo2再次上升到80%以上后再恢复操作,从而防止/减少出现上述并发症,保证操作顺利完成。随着呼吸道分泌物的减少和呼吸功能的改善,患者对此操作的耐受力可获增强。

    支气管肺泡灌洗操作简单、无创伤、安全、并发症较少、可反复操作,是一种有效的治疗手段。

【参考文献】 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)

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