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永久心脏起搏器植入术后的监护体会

席祖洋 胡汉珍 李稳慧 丁家望 陈勇

摘 要:

永久心脏起搏器及其植入术,随着医学科学的发展,临床应用越来越广泛。我科从1987年7月~2002年7月共安装了VVI型永久心脏起搏器416例,VDD型永久心脏起搏器16例,DDD型永久心脏起搏器28例,解除了患者晕厥、头昏、胸闷、乏力等症状,增强了患者对生活的信心,提高了他们的生活质量,现将永久心脏起搏器植入术后的监护情况报告如下。


【关键词】  心脏起搏

永久心脏起搏器及其植入术,随着医学科学的发展,临床应用越来越广泛。我科从1987年7月~2002年7月共安装了vvi型永久心脏起搏器416例,vdd型永久心脏起搏器16例,ddd型永久心脏起搏器28例,解除了患者晕厥、头昏、胸闷、乏力等症状,增强了患者对生活的信心,提高了他们的生活质量,现将永久心脏起搏器植入术后的监护情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我科从1987年7月~2002年7月共安装永久心脏起搏器460例,男247例,女213例,患者年龄19~ 80岁,术前通过心电图、动态心电图、心电生理检查确定为病态窦房结综合征232例,ⅱ度ⅱ型房室传导阻滞68例,ⅲ度房室传导阻滞160例,317例有晕厥发作,其他均有不同程度的头昏、胸闷、乏力等症状,并且用药物治效果不显著,择日到心导管室行永久心脏起搏器植入术。术毕回ccu病房监护,经观察无术后感染、无电极移位。有2例感知功能异常,1例起搏功能异常,10例出现室性心律失常,7例出现起搏器综合征,经及时处理,均未出现严重后果,患者痊愈出院。

1.2 永久起搏器植入方法 患者取仰卧位,左或右侧定位后皮肤用碘酊、酒精消毒,在胸大肌与三角肌的肌沟处,用2%普鲁卡因行局部麻醉后,切开皮肤3~5cm,钝性分离皮下组织,分离出头静脉,将其远端结扎,自近端将导管电极插入,在x线透视下经无名静脉、上腔静脉、右心房插入右室,或采取穿刺锁骨下静脉将电极插入右心室,电极顶端嵌入肌小梁,测好阈值、感知、电极阻抗等参数合格后,将起搏器埋于右或左侧胸大肌筋膜与皮下组织之间。

2 监护要点

2.1 预防切口感染 术后用沙袋压迫6~12h,每班注意观察切口有无渗血渗液,切口周围皮肤有无发红,每日更换无菌敷料,用碘酊、酒精消毒切口周围皮肤。有一例男性患者,44岁,术后第二天晨间护理时发现切口周围皮肤上有小水泡,立即取下敷料,切口处无感染,考虑为胶布过敏引起,将胶布轻轻撕下,用绷带固定,每天换药,3天后水泡消失。因发现及时,未引起感染。

2.2 防止电极移位 术后嘱患者减少上身活动,绝对卧床休息2~3天预防电极移位。注意观察起搏qrs的图形变化,有助于核实电极的位置。正常右室心尖部起搏,在体表心电图上产生左束支阻滞(lbbb)型qrs-t波群,且额面电轴左偏常在-30°~-90°。若右室心尖部起搏病人监护时发现右束支阻滞图形(rbbb),应考虑到有以下几种情况发生:①发生了右室前壁穿孔,电极导管顶端在心包腔内;②电极导管脱位进入冠状静脉窦或心静脉系统;③起搏导管经内卵圆孔或房间隔缺损直置于左心室 [1] 。若右室心尖部起搏病人做心电图发现电轴正常或电轴右偏,应想到电极导管顶端自右室心尖部移位至流入道或流出道,容易发生间歇性起搏或不能起搏。应严密观察12导联心电图,注意起搏功能、感知功能,出现异常立即查看起搏参数,并调整参数,必要时将病人抬到导管室透视看电极位置,重新安放电极位置。

2.3 起搏功能及感知功能的观察及处理 起搏器植入术后持续心电监护5~7天,仔细观察起搏及感知功能。vvi型起搏器为单腔起搏器,一根电极管同时具有起搏与感知功能,当病人心率快于预先设定的起搏频率时,vvi脉冲发生器发放刺激脉冲的功能被抑制,在心电图上见不到刺激信号;当病人心率低于预先设定的起搏频率时,vvi脉冲发生器发放刺激脉冲起搏心室,出现起搏心率。如果仅有落在不应期外的刺激信号,后无qrs-t波群,为起搏功能异常;如果有自身心率,而且频率高于起搏频率时,起搏器仍在发放脉冲或自身心率慢至预先设定的起搏心率以下时,起搏心率迟迟未出现,或将t波感知,出现提前的起搏心率,均为感知异常 [2] 。出现以上情况应立即用程控器重新调节好参数,仔细观察心电监护,以防再次出现。vdd、 ddd型起搏器为双腔起搏,要注意通过观察上限频率、下限频率、a-v间期来检查起搏功能及感知功能,ddd型起搏器为新型的双腔起搏器,电的交叉感知可能导致起搏器系统失灵,即心室导线不合适地感知了心房刺激,将心房p波误认为心室qrs波,导致间歇性或完全性心室输出抑制而致心室停搏,要注意检查心房脉宽或心房感知功能。本科监护期间单腔起搏器病人有5例出现感知异常,2例出现起搏功能异常,经及时调整参数,病人未出现不适,双腔起搏器病人出现异常。

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