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机械通气治疗急性重度有机磷中毒伴呼吸衰竭效果观察

陈红

摘 要:

呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒(AOPP)的主要死亡原因,有效的给氧和及早行机械通气治疗,是急救成功的先决条件,机械通气是抢救有机磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施。机械通气的早期应用使一些濒临死亡的病人得到有效的通气支持,保证组织氧供,为救治赢得时间,明显提高了抢救成功率。我院呼吸科自2000年1月~2008年6月期间共收治需机械通气支持的重度有机磷中毒病人64例,现总结报告如下。


  呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒(AOPP)的主要死亡原因,有效的给氧和及早行机械通气治疗,是急救成功的先决条件,机械通气是抢救有机磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施。机械通气的早期应用使一些濒临死亡的病人得到有效的通气支持,保证组织氧供,为救治赢得时间,明显提高了抢救成功率。我院呼吸科自2000年1月~2008年6月期间共收治需机械通气支持的重度有机磷中毒病人64例,现总结报告如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料 本组64例病人中,男23例,女41例,年龄最大81岁,最小12岁,平均54.8岁。毒物分类: 对硫磷16例,乐果14例,氧化乐果13例,敌敌畏11例,甲胺磷10例,服毒量50~500 ml,就诊时间为服毒后15 min~2.5 h。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]分级,所有病例均为急性重度中毒,全血胆碱酯酶活力均<30%,临床及实验室检查均符合呼吸衰竭的诊断标准[2]。应用呼吸机原因: 按呼吸衰竭发生时间分为两种情形,其中一组43例发生在服用有机磷农药24 h以内,表现为意识不清,呼吸节律不整以至停止,另一组21例为病情好转,在急性中毒24~96 h内突然出现呼吸衰竭, 称中间综合征。心跳呼吸停止复苏6例。
  1.2 气道建立方法 经口插管60例,直接气管切开2例,经口插管后再改气管切开2例。
  1.3 气管插管留置时间 最长7 d,留置时间大于3 d者10例,其余都在3 d内或在3 d时拔管或改为气管切开。
  1.4 呼吸机使用时间 最长98小时,最短50 min,平均1.8天。撤机指征定为PaO2>60 mmHg,PA-aO2<20 mmHg,f/TV<100,ChE<30%,APACHE2评分<10,撤机后复查上述指标,成功撤机的标准为撤机后24小时内不需要再度呼吸支持。
  1.5 留置胃管入院后均留置胃管,反复多次洗胃,一直洗至胃液清而无味为止,早期足量与反复给药,尽快达到“阿托品化”改为维持量,及早使用氯磷定,并补液抗感染,保护胃粘膜,维持水电解质酸碱平衡,能量支持等综合治疗。
  
  2结果
  
   治愈62例,治愈率为96.9%;死亡2例,病死率3.1%,其中1例因服毒量大,延误就诊,就诊时心跳、呼吸已停止,经心肺复苏、机械通气、 综合治疗后心跳恢复,呼吸、意识不能恢复,属脑死亡自动出院。另1例中间综合征病人,高龄合并呼吸机相关肺炎,后出现多脏器功能不全,抢救无效死亡。
  
  3 讨论
  
  急性有机磷农药中毒所致呼吸衰竭可分为中枢性和外周性呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢,进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制,最后导致呼吸衰竭。外周性呼吸衰竭原因有两方面:(1)呼吸肌麻痹(包括膈肌和肋间肌),其原因为呼吸中枢抑制影响了呼吸肌的兴奋;同时,可能与急性中毒时,因膈肌和肋间肌神经肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积,使突触后膜烟碱样受体很快脱敏而致神经肌肉传导阻滞有关。(2)急性有机磷农药中毒时,支气管平滑肌收缩,气道狭窄,加之呼吸道分泌物大量增加,呼吸道阻塞而致通气困难。另外,中间综合征在重度有机磷中毒发生率高,该征发现者Senanayake等认为有机磷中毒导致神经肌肉接头生物膜上钠、钙离子通道功能紊乱,钙离子通道功能紊乱,钙离子流量低于钠离子流量是有机磷化合物对神经肌肉接头有害的作用因素[3]。急性有机磷农药中毒呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的给氧,有效的通气支持是抢救成功的关键之一,它为抗毒药的救治赢得了时间。结合病人的病情特点,应用恰当的呼吸机参数,并在使用过程中不断的调整,使其适合病人的最佳状态。
  3.1 气道的管理 在急性中毒未达阿托品化时,M样症状表现为气道平滑肌痉挛和腺体分泌增多,首先要勤吸痰,气管插管或气管切开后,呼吸道易被病菌侵入,加上原有的肺部疾病因素,往往呼吸道有较多的分泌物产生,影响通气,及时吸痰可保持气道通畅,利于呼吸道感染的控制。在达阿托品化后,气道粘膜干燥,易致痰痂形成,要加强气道湿化,湿化液内加入糜蛋白酶、沐舒坦等稀化痰液和抗菌药物,气道湿化可防止粘稠的痰液形成痰痂堵塞气道[4]。另外,要防止气道误吸,中毒早期M样症状恶心呕吐明显,呕吐物误吸入气道在气囊上滞留,易致呼吸机相关性肺炎,适当短期应用胃肠减压可减少误吸。 ......(未完,请点击下方“在线阅读”)
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